Pflege – kurz und leicht erklärt

Was Bedarfsmedikation ist – und was nicht

Bedarfsmedikation ist ein ärztlich angeordnetes Medikament, das nicht zu festen Zeiten, sondern beim Eintreten eines vorher beschriebenen Zustands gegeben wird. Sie ist damit die einzige Anordnung, bei der die Pflege einen Ermessensspielraum hat – aber nur innerhalb der Grenzen, die der Arzt gesetzt hat.

Rezeptfreie Mittel sind davon nicht ausgenommen. Paracetamol, ein Abführmittel, ein Erkältungspräparat aus dem Nachttisch – alles, was ein Bewohner in der Einrichtung bekommt, braucht eine Anordnung. Auch der eigene Bestand des Bewohners.

Die sechs Angaben, die jede Anordnung braucht

Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft hat dafür Anforderungen formuliert. Sie lassen sich auf sechs Punkte eindampfen:

Sinnvoll ergänzt wird das durch eine Befristung: Bedarfsanordnungen, die einmal angelegt wurden und nie wieder angesehen werden, sind ein bekanntes Problem. Bei jeder Änderung des Zustands oder der Medikation gehören sie auf den Prüfstand.

Warum so genau: ein Fall

Der Fall ist von der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft als Beispiel dokumentiert worden. Er zeigt das Muster: Nicht die Einzeldosis ist gefährlich, sondern die fehlende Obergrenze – zeitlich wie mengenmäßig.

Der Anlass ist die eigentliche Entscheidung

Die schwierigste Frage bei Bedarfsmedikation ist nicht die Dosis, sondern: Liegt der Fall überhaupt vor? Drei Fallen:

• Unruhe ist keine Diagnose. Ein Mensch mit Demenz, der abends umherläuft, kann Schmerzen haben, Harndrang, Durst, Angst, ein Delir – oder er langweilt sich. Ein Beruhigungsmittel behandelt dann oft das falsche Problem. Siehe Delir – akute Verwirrtheit und Demenz.
• Schmerz wird bei Menschen, die sich nicht äußern können, übersehen. Wenn die Bedarfsanordnung an eine Selbstauskunft geknüpft ist, greift sie bei genau den Menschen nicht, die sie am nötigsten hätten. Dafür gibt es Fremdeinschätzungsinstrumente – siehe Schmerz im Alter.
• Der Anlass verschiebt sich still. Ein Mittel, das für akute Übelkeit gedacht war, wird nach Wochen „vorsichtshalber“ vor dem Essen gegeben. Aus Bedarf wird Dauermedikation, ohne dass es jemand angeordnet hat.

Was dokumentiert werden muss

Untersuchungen in Pflegeheimen zeigen erhebliche Lücken: In einem großen Teil der Fälle war der Grund der Gabe nicht dokumentiert, in einem noch größeren Teil die Wirkung nicht. Das ist nicht nur ein Prüfungsproblem – ohne diese beiden Angaben kann niemand beurteilen, ob die Therapie richtig ist.

Zu jeder Gabe gehören vier Angaben:

• Anlass – was beobachtet wurde, möglichst mit Skalenwert („Schmerz 6/10“, „Übelkeit, zweimal erbrochen“)
• Was und wie viel – Präparat, Dosis, Uhrzeit
• Wirkung – nach einem festgelegten Zeitraum nachgesehen und festgehalten
• Handzeichen

Wenn der Bedarf regelmäßig ausgeschöpft wird

Bedarfsmedikation, die jeden Tag bis zur Höchstmenge gebraucht wird, ist keine Bedarfsmedikation mehr. Sie ist ein Hinweis darauf, dass die Basismedikation nicht ausreicht. Dann gehört sie in ärztliche Hand, nicht in die nächste Schicht.

Der Arzt sollte informiert werden, wenn:

• der Bedarf über mehrere Tage regelmäßig ausgeschöpft wird
• trotz voller Tagesmenge keine ausreichende Wirkung eintritt
• Nebenwirkungen auftreten – Müdigkeit, Verwirrtheit, Stürze, Verstopfung
• die Darreichungsform nicht mehr passt, weil das Schlucken nachlässt

Umgekehrt gilt: Eine Bedarfsanordnung, die seit Monaten nie gebraucht wurde, sollte ebenfalls überprüft werden. Untersuchungen legen nahe, dass ein erheblicher Teil der Bewohner die verordnete Bedarfsmedikation gar nicht benötigt. Jede unnötige Anordnung ist eine Gelegenheit für einen Fehler.

Der heikle Fall: Bedarfsmedikation zur Beruhigung

Bei sedierenden Mitteln – Neuroleptika, Benzodiazepinen – hat die Bedarfsanordnung eine zweite Dimension. Ein Medikament, das jemanden so dämpft, dass er das Bett nicht mehr verlässt, wirkt wie eine Fixierung. Rechtlich kann es eine sein.

• Wird das Mittel gegeben, um den Menschen ruhigzustellen und ihn am Aufstehen zu hindern, handelt es sich um eine freiheitsentziehende Maßnahme – mit allem, was dazu gehört: Betreuer, Genehmigung durch das Betreuungsgericht, regelmäßige Überprüfung.
• Wird es zur Behandlung eines Symptoms gegeben, ist es Therapie. Die Grenze verläuft entlang der Absicht, nicht des Präparats.
• Sedierende Mittel erhöhen im Alter das Sturzrisiko erheblich und begünstigen ein Delir. Sie gehören zu den Wirkstoffgruppen, die im Alter besondere Vorsicht verlangen.

Mehr dazu unter Fixierungsfreie Pflege und Stürze & Sturzangst.

Für Pflegekräfte: die Prüfsituation

Bedarfsmedikation ist bei Qualitätsprüfungen ein verlässlicher Fundort. Worauf geschaut wird:

• Ist die Anordnung vollständig – besonders Höchstmenge und Mindestabstand?
• Ist sie datiert und ärztlich gezeichnet, auch die telefonisch übermittelte?
• Steht bei jeder Gabe ein Anlass, und ist eine Wirkung vermerkt?
• Passen Bestand und Dokumentation zusammen?
• Gibt es Anordnungen, die seit Jahren unverändert mitlaufen?

Für die Praxisanleitung eignet sich eine einfache Übung: Legen Sie Auszubildenden fünf echte Bedarfsanordnungen aus dem Haus vor und lassen Sie jeweils die fehlende Angabe benennen. Erfahrungsgemäß fehlt in den meisten der Mindestabstand. Das ist unangenehm und genau deshalb lehrreich.

Ein Hinweis zur eigenen Absicherung: Wenn eine Anordnung unvollständig ist, ist Nachfragen keine Formalie, sondern Pflicht. Bis zur Klärung wird nicht gegeben. Wer trotzdem gibt, weil „das immer so gemacht wird“, trägt im Schadensfall mit. Siehe Wer darf Medikamente stellen und geben.