Pflege – kurz und leicht erklärt

Warum Schmerz im Alter so oft unbehandelt bleibt

Schmerz gehört zu den am schlechtesten versorgten Problemen im Alter. Untersuchungen in Pflegeheimen finden regelmäßig, dass ein großer Teil der Bewohner Schmerzen hat – und dass ein erheblicher Teil davon keine oder eine unzureichende Behandlung bekommt. Dafür gibt es fünf Gründe, und alle fünf lassen sich abstellen:

• „Das gehört zum Alter.“ Der häufigste und folgenreichste Irrtum – von Betroffenen, Angehörigen und Fachleuten gleichermaßen geglaubt. Altern tut nicht weh. Krankheiten tun weh, und die sind behandelbar.
• Es wird nicht geklagt. Eine Generation, die gelernt hat, sich zusammenzureißen, sagt auf die Frage „Haben Sie Schmerzen?“ reflexhaft Nein – und meint damit: „Nicht mehr als sonst.“
• Angst, zur Last zu fallen oder für einen Jammerer gehalten zu werden.
• Angst vor Abhängigkeit. Besonders vor Morphin, das viele mit Sterben gleichsetzen.
• Und bei Demenz: Es kann nicht mehr gesagt werden. Dann äußert sich Schmerz als Unruhe, Abwehr oder Aggression – und wird als Verhaltensproblem behandelt statt als Schmerz.

Welche Art von Schmerz? Das entscheidet die Behandlung

Akut oder chronisch

Akuter Schmerz ist ein Warnsignal: Er hat eine Ursache, die man behandelt – eine Wunde, ein Bruch, eine Entzündung. Er verschwindet mit der Ursache.

Chronischer Schmerz besteht länger als drei bis sechs Monate und hat seine Warnfunktion verloren. Er ist zu einer eigenständigen Erkrankung geworden, mit Auswirkungen auf Stimmung, Schlaf, Beweglichkeit und soziales Leben. Ihn nur mit Tabletten anzugehen, funktioniert nicht – hier braucht es immer mehrere Ansätze gleichzeitig.

Nozizeptiv oder neuropathisch

• Nozizeptiver Schmerz entsteht im Gewebe: Gelenke, Knochen, Muskeln, innere Organe. Er wird als dumpf, drückend, ziehend oder krampfartig beschrieben. Typisch bei Arthrose.
• Neuropathischer Schmerz entsteht im Nervensystem selbst: brennend, einschießend, elektrisierend, mit Kribbeln und Taubheit. Typisch bei diabetischer Polyneuropathie, nach Gürtelrose oder nach einem Schlaganfall.

Warum das wichtig ist: Auf neuropathischen Schmerz wirken die üblichen Schmerzmittel oft kaum. Er braucht andere Medikamente – bestimmte Antiepileptika oder Antidepressiva in niedriger Dosis. Wer jahrelang erfolglos Ibuprofen gegen brennende Füße nimmt, hat meist schlicht das falsche Mittel.

Schmerz erfassen – auch bei Menschen, die nichts mehr sagen

Der Grundsatz lautet: Schmerz ist das, was der Betroffene sagt, dass es ist. Nicht das, was man ihm ansieht, und nicht das, was zum Röntgenbild passt.

Bei Menschen, die sich äußern können

• Skalen benutzen, nicht nur „stark“ oder „schwach“: die Zahlenskala von 0 bis 10, eine Skala mit Worten (kein – leicht – mittel – stark – sehr stark) oder Gesichter-Skalen. Ältere Menschen kommen mit der Wort-Skala meist besser zurecht als mit Zahlen.
• Anders fragen. Statt „Haben Sie Schmerzen?“ lieber: „Tut Ihnen irgendwo etwas weh?“, „Was können Sie wegen der Beschwerden nicht mehr machen?“, „Wie haben Sie geschlafen?“
• Nach dem Verlauf fragen: Wann ist es am schlimmsten? Was macht es besser, was schlechter? Wie ist es nachts, wie beim Aufstehen?
• Immer den gleichen Maßstab nutzen – nur so sieht man, ob die Behandlung wirkt.

Bei fortgeschrittener Demenz

Hier wird nach Verhalten beurteilt. In der Pflege sind dafür Instrumente wie BESD (Beurteilung von Schmerzen bei Demenz) oder BISAD üblich. Beobachtet wird vor allem, was während einer Bewegung passiert – im Sitzen zeigt sich oft nichts.

• Atmung: angestrengt, laut, stoßweise
• Lautäußerungen: Stöhnen, Jammern, Schreien, Schimpfen beim Bewegen
• Gesichtsausdruck: Stirnrunzeln, zusammengekniffene Augen, verzerrter Mund
• Körpersprache: Anspannung, Schonhaltung, Abwehr bei Berührung, Faustballen, Reiben einer Stelle, Unruhe
• Trost: Lässt sich die Person durch Ansprache und Berührung beruhigen – oder nicht?

Behandlung mit Medikamenten – was im Alter gilt

Die Weltgesundheitsorganisation hat ein Stufenschema aufgestellt, das sich in der Praxis bewährt hat: von einfachen Schmerzmitteln über schwache bis zu starken Opioiden, jeweils ergänzt durch Begleitmedikamente. Im Alter gelten dabei einige Besonderheiten.

Zwei Grundregeln, die den größten Unterschied machen

• Nach der Uhr, nicht nach dem Schmerz. Bei dauerhaften Schmerzen wird ein Basismedikament zu festen Zeiten gegeben – nicht erst, wenn es weh tut. Wer wartet, bis der Schmerz da ist, braucht mehr und erreicht weniger.
• Zusätzlich eine Bedarfsmedikation für Schmerzspitzen, ausdrücklich verordnet mit Höchstmenge. Und: vor belastenden Tätigkeiten geben – vor dem Verbandwechsel, vor der Mobilisation, vor dem Spaziergang. Nicht danach.

Die einzelnen Wirkstoffgruppen

• Paracetamol: gut verträglich, begrenzt wirksam. Tageshöchstmenge beachten, bei Leberschäden und Untergewicht reduzieren.
• NSAR (Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen): wirksam bei entzündlichem Schmerz, im Alter aber problematisch – Magenblutungen, Nierenschäden, Blutdruckanstieg, Wechselwirkung mit Blutverdünnern. Nur kurzfristig, niedrig dosiert und mit Magenschutz. Äußerlich als Gel sind sie deutlich sicherer.
• Metamizol: in Deutschland viel genutzt, gut wirksam auch bei krampfartigen Schmerzen, magenfreundlicher. Sehr selten, aber ernst: eine Störung der weißen Blutkörperchen – bei Fieber und Halsschmerzen unter Metamizol sofort zum Arzt.
• Opioide: wirksam und bei richtiger Anwendung sicher, auch im hohen Alter. Niedrig beginnen, langsam steigern. Anfangs Müdigkeit und Übelkeit, beides bessert sich meist nach einigen Tagen. Pflaster sind praktisch, aber nur bei stabilem Bedarf geeignet – nicht zum schnellen Einstellen.
• Bei neuropathischem Schmerz: bestimmte Antiepileptika (etwa Gabapentin, Pregabalin) oder Antidepressiva in niedriger Dosis. Sie werden langsam eingeschlichen, und die volle Wirkung zeigt sich oft erst nach mehreren Wochen – das muss man vorher wissen, sonst setzt man zu früh ab. Lokal helfen oft Capsaicin- oder Lidocain-Pflaster.

Was ohne Medikamente hilft – und mehr kann, als man denkt

• Bewegung. Bei fast allen chronischen Schmerzen die wirksamste einzelne Maßnahme. Dosiert, regelmäßig, mit einem Ziel – nicht bis zur Erschöpfung.
• Wärme bei chronischen Verspannungen und Steifigkeit: Körnerkissen, warmes Bad, Fango. Kälte bei akuter Entzündung und Schwellung – nie direkt auf die Haut, und bei Durchblutungsstörungen oder Gefühlsstörungen Vorsicht.
• Richtige Lagerung und Positionierung – bei bettlägerigen Menschen oft wirksamer als jede zusätzliche Tablette.
• Physiotherapie, manuelle Therapie, Ergotherapie mit Gelenkschutz und Hilfsmitteln.
• TENS – schwache Stromimpulse über die Haut; hilft nicht jedem, ist aber nebenwirkungsarm und einen Versuch wert.
• Ablenkung, Musik, Gespräch, Berührung. Wer nur auf den Schmerz achten kann, spürt ihn stärker. Das ist keine Einbildung, sondern messbar.
• Schlaf verbessern. Schlechter Schlaf verstärkt Schmerz und umgekehrt – einer der wichtigsten Ansatzpunkte überhaupt.
• Psychologische Verfahren und Entspannungstechniken – bei chronischem Schmerz gut belegt und auch im Alter wirksam.

Wenn nichts mehr hilft: die Schmerztherapie

Bei anhaltenden starken Schmerzen gibt es spezialisierte Angebote, die vielen zu spät angeboten werden:

• Schmerzambulanzen und Schmerztherapeuten – Überweisung über den Hausarzt
• Multimodale Schmerztherapie: Medizin, Physiotherapie und psychologische Behandlung gebündelt, ambulant oder stationär
• Palliativversorgung – sie ist nicht nur für die letzten Tage da. Bei schwerer, nicht heilbarer Erkrankung mit belastenden Schmerzen kann sie früh eingebunden werden und ist in der Schmerzbehandlung oft die kompetenteste Adresse. Siehe Palliativpflege

Was Angehörige und Pflegende tun können

• Regelmäßig fragen – und richtig fragen. Nicht einmal, sondern immer wieder, und mit offenen Formulierungen
• Schmerztagebuch führen: Wann, wo, wie stark, was hat geholfen? Damit lässt sich beim Arzt etwas belegen statt nur behaupten. Vorlage im Pflegetagebuch
• Verhalten als Sprache lesen, wenn Worte fehlen
• Vor der Aktivität geben, nicht danach – die wichtigste praktische Regel
• Auf Nebenwirkungen achten, besonders auf Verstopfung – und sie melden, statt das Medikament wegzulassen
• Die Angst vor Morphin ansprechen. Sie ist da, auch wenn niemand sie sagt
• Bei der Begutachtung für den Pflegegrad angeben, wie stark Schmerzen den Alltag einschränken – siehe Pflegegrade & Leistungen
• Nachhaken, wenn nichts passiert. Schmerzmanagement ist ein Expertenstandard – jede Einrichtung und jeder Pflegedienst muss ihn umsetzen. Danach zu fragen ist ein Recht, kein Misstrauen