SIS & Dokumentation
Die entbürokratisierte Pflegedokumentation spart Zeit – aber nur, wenn man ihren Kern verstanden hat. Diese Seite erklärt die SIS Schritt für Schritt und zeigt, wo in der Praxis am häufigsten falsch abgebogen wird.
Warum es das Strukturmodell gibt
Über Jahre war die Pflegedokumentation zu einem Ungetüm angewachsen: Ankreuzlisten, Durchführungsnachweise für jeden Handgriff, dieselbe Information an fünf Stellen. Ein erheblicher Teil der Arbeitszeit floss ins Papier statt zum Menschen – und rechtlich sicherer wurde dadurch niemand.
Das Strukturmodell mit der Strukturierten Informationssammlung (SIS) ist die Antwort darauf. Es ist keine Pflicht, sondern ein Angebot – aber inzwischen arbeitet ein großer Teil der Einrichtungen und Dienste damit.
Was im Maßnahmenplan steht, gilt als erbracht. Dokumentiert wird nur die Abweichung davon. Das ist der Kern der ganzen Entbürokratisierung – und der Punkt, an dem in der Praxis am meisten falsch gemacht wird.
Die vier Elemente
- Strukturierte Informationssammlung (SIS) – der Einstieg. Sie ersetzt das klassische Pflegeanamnese-Formular
- Maßnahmenplan – was regelmäßig getan wird, individuell und konkret
- Berichteblatt – nur noch Abweichungen und Besonderheiten
- Evaluation – anlassbezogen und in festgelegten Abständen
Dazu kommen die weiterhin nötigen Nachweise, etwa für Behandlungspflege, Wundversorgung, Vitalzeichen und Betäubungsmittel. Das Strukturmodell schafft die Dokumentation nicht ab – es räumt sie auf.
Die SIS im Einzelnen
1. Die Eingangsfrage
Am Anfang steht keine Checkliste, sondern eine offene Frage an den pflegebedürftigen Menschen: Was bewegt Sie? Was brauchen Sie? Was erwarten Sie von uns?
Die Antwort wird wörtlich in der Ich-Form festgehalten – nicht zusammengefasst, nicht in Fachsprache übersetzt. Genau das ist der Bruch mit der alten Logik: Am Anfang steht die Sicht des Menschen, nicht die Einschätzung der Fachkraft.
Beispiel: „Ich möchte wieder allein zur Toilette kommen. Dass mich jemand waschen muss, ist mir peinlich, aber ich schaffe es nicht mehr allein.“
Kann sich jemand nicht mehr äußern, wird die Sicht der Angehörigen aufgenommen – ausdrücklich als solche gekennzeichnet.
2. Die sechs Themenfelder
Hier wird die pflegefachliche Einschätzung festgehalten – im Fließtext, nicht in Kreuzen:
| Themenfeld | Worum es geht |
|---|---|
| 1 – Kognition und Kommunikation | Orientierung, Gedächtnis, Verstehen, Sehen und Hören, Sprache |
| 2 – Mobilität und Beweglichkeit | Positionswechsel, Transfer, Gehen, Treppen, Hilfsmittel |
| 3 – Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen | Medikamente, Behandlungspflege, Therapien, Schmerz, Belastungen |
| 4 – Selbstversorgung | Körperpflege, Kleiden, Essen und Trinken, Ausscheidung |
| 5 – Leben in sozialen Beziehungen | Tagesgestaltung, Beschäftigung, Kontakte, Biografie, Gewohnheiten |
| 6 – Wohnen/Häuslichkeit | Wohnsituation, Umfeld, eigene Dinge (stationär); ambulant heißt dieses Feld „Haushaltsführung“, Tages- und Kurzzeitpflege haben eigene Bezeichnungen |
Auffällig ist die Nähe zu den sechs Modulen der Pflegebegutachtung. Das ist beabsichtigt – beide beschreiben Selbstständigkeit statt Verrichtungen.
3. Die Risikomatrix
Zum Schluss die Einschätzung, ob in fünf Bereichen ein Risiko besteht und ob eine vertiefte Einschätzung nötig ist:
Wichtig: Die Matrix ersetzt keine Skala. Sie hält fest, ob die Fachkraft ein Risiko sieht – und ob deshalb ein Assessment folgt. Wer pauschal überall „kein Risiko“ ankreuzt, hat den Sinn verfehlt und bekommt bei der nächsten Prüfung Fragen.
Das Berichteblatt – hier wird am meisten falsch gemacht
Weil geplante Maßnahmen als erbracht gelten, wird nur noch eingetragen, was davon abweicht. Das spart enorm Zeit – setzt aber voraus, dass der Maßnahmenplan wirklich stimmt und aktuell ist.
- Abweichungen vom Maßnahmenplan („Körperpflege heute abgelehnt“)
- Veränderungen im Zustand, auch positive
- Besondere Ereignisse: Sturz, Infekt, Krankenhausaufnahme
- Arztkontakte, neue Anordnungen, Angehörigengespräche
- Wirkung von Maßnahmen – auch als Grundlage für die Evaluation
- Ablehnung von Leistungen und die Reaktion darauf
- „Grundpflege durchgeführt“ – steht im Plan, gilt als erbracht
- „Patientin war freundlich“ ohne pflegerische Relevanz
- Wertungen statt Beobachtungen („war wieder mal bockig“)
- Vermutungen ohne Kennzeichnung als solche
- Dieselbe Information doppelt, weil man sichergehen will
Die Faustregel: Beschreiben, nicht bewerten. Nicht „aggressiv“, sondern „wehrte beim Waschen des Rückens die Hand ab und rief laut“. Der zweite Satz lässt eine Ursachensuche zu – der erste beendet sie.
Häufige Missverständnisse
- „Wir dokumentieren jetzt weniger, also weniger sorgfältig.“ Falsch. Der Umfang sinkt, die Anforderung an die Qualität steigt. Ein schlampiger Maßnahmenplan trägt im Strukturmodell nicht mehr
- „Was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht gemacht.“ Dieser alte Satz gilt so nicht mehr – gerade das ist der Sinn des „Immer-so-Beweises“. Voraussetzung ist aber ein aktueller, individueller Maßnahmenplan
- „Die SIS wird einmal ausgefüllt und dann abgeheftet.“ Sie wird bei wesentlichen Veränderungen fortgeschrieben – sonst ist sie wertlos
- „Textbausteine sparen Zeit.“ In der SIS sind sie das Gegenteil von dem, was gewollt ist. Prüfer erkennen identische Formulierungen bei zwölf Bewohnern sofort
- „Die Eingangsfrage ist Formsache.“ Sie ist das Herzstück. Wer sie ernst nimmt, erfährt Dinge, die in keinem Assessment stehen
Was Angehörige davon haben
Auch für Familien ist das relevant: Wer wissen will, wie gepflegt wird, kann mit Einverständnis des pflegebedürftigen Menschen – oder mit Vollmacht bzw. als Betreuer – Einsicht in Maßnahmenplan und Berichteblatt nehmen. Und die Eingangsfrage ist die beste Gelegenheit, Wünsche, Gewohnheiten und Biografie einzubringen – gerade bei Menschen mit Demenz, die selbst nicht mehr erzählen können.
Aus dieser Praxis stammt auch die Idee für das Blatt „Das sollten Sie über mich wissen“ in der Notfallmappe.
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Quellen
Neben meiner Erfahrung aus über 20 Jahren Altenpflege beruht diese Seite auf den folgenden Fachquellen. Die Links führen zum jeweiligen Original.
- Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation (SIS) – Projektbüro EinSTEP
- Entbürokratisierung der Pflegedokumentation – Medizinischer Dienst Bund
- Übersicht der Expertenstandards mit aktuellem Stand – Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)
Tobias Hoffmann – examinierter Pfleger, seit über 20 Jahren in der Altenpflege, Praxisanleiter und Qualitätsbeauftragter. Mehr über mich und woher die Inhalte kommen