Pflege – kurz und leicht erklärt

Der Pflegeprozess – sechs Schritte

Die Pflegeplanung ist kein Formular, sondern ein Denkweg. In Deutschland ist das sechsstufige Modell nach Fiechter und Meier üblich:

• Informationen sammeln – beobachten, befragen, messen, Angehörige und Biografie einbeziehen
• Probleme und Ressourcen erkennen – beides, nicht nur die Defizite
• Ziele festlegen – gemeinsam mit dem pflegebedürftigen Menschen
• Maßnahmen planen – konkret genug, dass eine fremde Kollegin danach arbeiten kann
• Maßnahmen durchführen
• Evaluieren – hat es gewirkt? Wenn nein: warum nicht, und was jetzt?

Der letzte Schritt wird am häufigsten übersprungen – und ist der wichtigste. Ohne Evaluation ist die Planung ein Papier, kein Prozess.

PESR – so wird ein Problem beschrieben

Das Schema hilft, aus einer Beobachtung eine brauchbare Formulierung zu machen:

Warum die Ressource entscheidend ist: Sie bestimmt die Maßnahme. Wer weiß, dass die linke Hand kräftig ist, plant Anleitung zur Eigenbewegung – nicht vollständige Übernahme. Genau das ist der Unterschied zwischen aktivierender und versorgender Pflege.

Jeden Buchstaben mit seinem typischen Fehler, Risikoprobleme und acht weitere Beispiele finden Sie unter PESR-Schema mit Beispielen.

Ziele: konkret, messbar, erreichbar

Ein Ziel beschreibt einen Zustand des Menschen – nicht eine Tätigkeit der Pflegekraft. Bewährt hat sich das SMART-Schema:

• Spezifisch – genau beschrieben
• Messbar – man kann prüfen, ob es erreicht ist
• Akzeptiert – vom Betroffenen gewollt
• Realistisch – im Rahmen des Möglichen
• Terminiert – mit Zeitpunkt für die Überprüfung

Ein wichtiger Hinweis: Nicht jedes Ziel ist ein Verbesserungsziel. Erhaltungsziele („bleibt bis … selbstständig beim Essen“) und Verzögerungsziele sind bei fortschreitenden Erkrankungen fachlich richtig – und in der Palliativversorgung sind Wohlbefindensziele das Einzige, was zählt.

Nah- und Fernziele, alle Zielarten und vierzehn Beispiele vorher und nachher stehen unter Pflegeziele formulieren.

Maßnahmen: so konkret, dass eine Fremde danach arbeiten kann

Der Praxistest lautet: Kann eine Kollegin aus einem anderen Wohnbereich mit dieser Angabe allein zurechtkommen? Jede Maßnahme braucht deshalb Wer, Was, Wann, Wie und Womit.

Eine Pflegeplanung Schritt für Schritt schreiben

Theorie hilft wenig, wenn das Blatt leer ist. Deshalb hier ein vollständiges Beispiel – von der Beobachtung bis zur Evaluation. Es ist bewusst ein Fall, wie er in jeder Einrichtung vorkommt.

Schritt 1 – Informationen sammeln. Nicht nur die Sturzereignisse, sondern die Umstände: Wann? Wohin unterwegs? Was war am Boden? Wie war die Beleuchtung? Welche Medikamente wirken zu der Zeit? Was sagt sie selbst dazu? Hier entsteht der Unterschied zwischen „ist gestürzt“ und einer brauchbaren Grundlage. Ein standardisiertes Einschätzungsinstrument ersetzt diese Fragen nicht, es ordnet sie.

Schritt 2 – Problem und Ressource benennen. Nach PESR:

Schritt 3 – Ziel formulieren. Nicht „Sturzprophylaxe wird durchgeführt“, sondern ein Zustand mit Frist:

„Frau W. erreicht die Toilette auch nachts ohne Sturz. Sie nutzt dabei bis zum 30.11. in mindestens vier von sieben Nächten den Rollator. Überprüfung wöchentlich.“

Schritt 4 – Maßnahmen planen. Jede Zeile mit Wer, Was, Wann, Wie:

• Rollator abends um 21 Uhr an die rechte Bettseite in Griffweite stellen – Spätdienst
• Nachtlicht mit Bewegungsmelder zwischen Bett und Bad; Weg abends freiräumen – Spätdienst
• Beim Abendrundgang um 22 Uhr Toilettengang anbieten – Nachtdienst
• Kontrollgang um 2 Uhr, dabei leise ansprechen und Begleitung anbieten – Nachtdienst
• Feste, rutschhemmende Schuhe ans Bett stellen, keine Pantoffeln – Spätdienst
• Hausärztin um Überprüfung von Entwässerungsmittel und Schlafmittel bitten, insbesondere des Einnahmezeitpunkts – Bezugspflegekraft, bis Freitag

Schritt 5 – durchführen und beobachten. Im Berichteblatt steht nur, was abweicht: die Nacht ohne Rollator, das nicht angenommene Angebot, der veränderte Schlaf. Alles Gleichbleibende gehört nicht dokumentiert.

Schritt 6 – evaluieren. Nach vier Wochen: kein weiterer Sturz, Rollator in fünf von sieben Nächten genutzt, Schlafmittel von der Hausärztin abgesetzt. Das Ziel ist erreicht – und die Planung wird nicht gestrichen, sondern als Erhaltungsziel weitergeführt.

Musterformulierungen für häufige Pflegeprobleme

Die folgenden Beispiele zeigen die Form, nicht den Inhalt Ihrer Planung. Sie sind so geschrieben, wie eine Formulierung aussehen sollte – mit Ätiologie, Symptom und Ressource, mit einem messbaren Ziel und Maßnahmen, nach denen jemand arbeiten kann.

Dekubitusgefahr

Problem: Herr K. ist am Gesäß und an den Fersen dekubitusgefährdet, da er sich nach dem Schlaganfall nicht selbstständig im Bett drehen kann und überwiegend auf dem Rücken liegt; am Kreuzbein zeigt sich seit dem 12.09. eine wegdrückbare Rötung.
Ressource: kann sich mit der linken Hand am Bettgalgen hochziehen und meldet Unwohlsein.
Ziel: Herr K. hat bis 15.10. an Kreuzbein und Fersen keine nicht wegdrückbare Rötung.
Maßnahmen: Positionswechsel nach individuellem Bewegungsplan alle 3 Stunden im Wechsel 30° rechts, Rücken, 30° links; Fersen frei lagern; bei jeder Grundpflege Hautkontrolle an Kreuzbein, Fersen und Trochanter; Herrn K. bei jedem Positionswechsel zum Mithelfen am Bettgalgen auffordern; Trinkmenge und Essmenge im Protokoll.

Sturzgefahr

Problem: Frau B. ist beim Gehen innerhalb der Wohnung sturzgefährdet, da sie nach dem Oberschenkelhalsbruch links unsicher auftritt und die Gehstrecke ohne Pause auf etwa zehn Meter begrenzt ist; sie hält sich an Möbeln fest und ist am 03.09. im Bad gestürzt.
Ressource: nutzt den Rollator, wenn er in Reichweite steht, und ruft zuverlässig über die Klingel.
Ziel: Frau B. bewältigt den Weg vom Bett ins Bad bis 31.10. sturzfrei mit Rollator.
Maßnahmen: Rollator nachts links neben dem Bett bereitstellen; Nachtlicht einschalten; Weg frei von Teppichen und Kabeln halten; bei jedem Transfer Schuhwerk kontrollieren; zweimal wöchentlich Gehtraining von 15 Minuten mit Begleitung; Kontrolle der Sehhilfe bis 15.10.

Mangelernährung und zu geringe Trinkmenge

Problem: Frau L. nimmt zu wenig Nahrung und Flüssigkeit zu sich, da sie durch die Demenz die Mahlzeit nicht als solche erkennt und nach wenigen Bissen aufsteht; Gewichtsverlust von 3,1 kg in acht Wochen, Trinkmenge im Protokoll bei durchschnittlich 700 ml.
Ressource: isst mit den Händen selbstständig, mag Süßes und trinkt Malzkaffee gern.
Ziel: Frau L. trinkt bis 31.10. täglich mindestens 1.200 ml und hält ihr Gewicht von 52 kg; Überprüfung wöchentlich.
Maßnahmen: Fingerfood zu jeder Mahlzeit anbieten; sechs kleine Mahlzeiten statt drei großen; zu jeder Medikamentengabe ein Glas Malzkaffee reichen; Essen in ruhiger Umgebung ohne Radio; Trinkprotokoll führen und im Frühdienst auswerten; wöchentliches Wiegen montags.

Beeinträchtigte Orientierung bei Demenz

Problem: Herr S. findet sein Zimmer nicht wieder, da er zeitlich und örtlich desorientiert ist; er öffnet fremde Zimmertüren und wird nachmittags unruhig und ungehalten, wenn man ihn zurückführt.
Ressource: erkennt Fotos seiner Frau sicher wieder und kommt über Musik aus den fünfziger Jahren gut in Kontakt.
Ziel: Herr S. findet bis 30.11. an mindestens vier Tagen der Woche mithilfe der Türgestaltung allein in sein Zimmer zurück.
Maßnahmen: Foto seiner Frau und sein Name in großer Schrift an der Zimmertür; beim Begleiten nicht korrigieren, sondern über den Weg ins Gespräch kommen; ab 15 Uhr feste Beschäftigung anbieten (Musik, Zeitung); bei Unruhe nicht festhalten, sondern begleiten und ablenken; Verlauf der Unruhe im Berichteblatt mit Uhrzeit notieren.

Schmerz

Problem: Frau H. hat bewegungsabhängige Schmerzen im rechten Knie bei bekannter Arthrose; sie gibt beim Aufstehen und beim Treppensteigen eine Schmerzstärke von 6 auf der Numerischen Rating-Skala an, vermeidet Bewegung und verlässt das Zimmer kaum noch.
Ressource: kann ihre Schmerzen sicher benennen und einordnen; nimmt die Bedarfsmedikation zuverlässig an.
Ziel: Frau H. gibt bei der Mobilisation bis 31.10. eine Schmerzstärke von höchstens 3 an und nimmt wieder an den Mahlzeiten im Speisesaal teil.
Maßnahmen: Schmerzeinschätzung dreimal täglich vor der Mobilisation; Bedarfsmedikation 30 Minuten vor dem Aufstehen anbieten; Wirkung nach einer Stunde erfragen und dokumentieren; Wärmeanwendung morgens nach Wunsch; bei Schmerzstärke über 4 trotz Medikation Hausärztin informieren.

Harninkontinenz

Problem: Herr M. verliert unwillkürlich Urin, da er die Toilette wegen der eingeschränkten Gehstrecke nicht rechtzeitig erreicht; er wechselt mehrmals täglich die Kleidung, zieht sich zurück und spricht das Thema von sich aus nicht an.
Ressource: spürt den Harndrang rechtzeitig und kleidet sich selbstständig um.
Ziel: Herr M. ist bis 30.11. tagsüber trocken und nimmt wieder am Nachmittagsangebot teil.
Maßnahmen: Toilettengang nach individuellem Plan anbieten – nach dem Aufstehen, vor und nach jeder Mahlzeit, vor dem Zubettgehen; Toilettenstuhl nachts ans Bett; Weg zur Toilette beleuchten und frei halten; Miktionsprotokoll über drei Tage zur Anpassung der Zeiten; Gespräch über Hilfsmittel in ruhigem Rahmen, nicht im Beisein anderer.

Kontrakturgefahr

Problem: Bei Frau T. besteht Kontrakturgefahr in beiden Kniegelenken und im rechten Schultergelenk, da sie bei fortgeschrittener Parkinsonerkrankung überwiegend sitzt und die Bewegungsausmaße seit sechs Wochen abnehmen; das rechte Knie lässt sich passiv nicht mehr vollständig strecken.
Ressource: bewegt beide Arme auf Aufforderung aktiv mit und macht bei Musik gern mit.
Ziel: Frau T. behält bis 31.12. die derzeitige Beweglichkeit in beiden Knien und der rechten Schulter; Überprüfung alle vier Wochen.
Maßnahmen: zweimal täglich Bewegungsübungen aller Gelenke nach Anleitung der Physiotherapie; Sitzposition alle zwei Stunden verändern; Lagerung in Streckstellung während des Mittagsschlafs; einmal täglich Bewegung zu Musik im Sitzen; Bewegungsausmaße monatlich festhalten.

Evaluation – der Schritt, der über die Qualität entscheidet

Eine Evaluation, die nur „unverändert“ sagt, ist keine. Sie beantwortet drei Fragen: Ist das Ziel erreicht? Woran erkennt man das? Und was folgt daraus?

Ein nicht erreichtes Ziel ist kein Fehler. Ein nicht erreichtes Ziel ohne erkennbare Konsequenz schon. Fünf Fragen, mit denen man die Ursache findet, stehen unter Evaluation von Pflegezielen.

Nach welchem Modell?

Welches Ordnungssystem verwendet wird, gibt die Einrichtung vor. Verbreitet sind:

• ABEDL nach Monika Krohwinkel – dreizehn Bereiche von „Kommunizieren“ über „Sich pflegen“ bis „Mit existenziellen Erfahrungen umgehen“. In der Altenpflege am weitesten verbreitet
• Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL) nach Juchli – das ältere Modell, noch häufig in der Ausbildung
• Die sechs Themenfelder der SIS im Strukturmodell – heute in vielen Einrichtungen der Standard, siehe SIS & Dokumentation

Wichtig für die Prüfung: Das Modell ist der Rahmen, nicht der Inhalt. Wer sauber nach PESR denkt und SMART formuliert, kann das in jedem Modell abbilden.

Besonderheiten in der Tagespflege

In der Tagespflege gelten dieselben Regeln – aber die Rahmenbedingungen sind andere, und eine Planung aus der stationären Pflege passt hier selten.

• Der Gast geht abends nach Hause. Ziele, die eine Vierundzwanzig-Stunden-Begleitung voraussetzen, sind unrealistisch. Was zählt, ist der Zeitraum von der Ankunft bis zur Abfahrt
• Die Angehörigen sind Teil der Planung. Was in der Einrichtung angebahnt wird, muss zu Hause weitergehen – sonst verpufft es. Absprachen und wer sie umsetzt, gehören schriftlich fest
• Entlastung ist ein legitimes Ziel. „Die pflegende Ehefrau hat an drei Tagen der Woche verlässlich sechs Stunden für sich“ ist ein Ziel, das man aufschreiben darf. Es steht oft im Vordergrund und wird trotzdem selten benannt
• Teilhabe statt Grundpflege. Der Schwerpunkt liegt auf Beschäftigung, Bewegung, Kontakt und Tagesstruktur. Entsprechend sehen die Ziele aus: „Herr P. nimmt an mindestens zwei von drei Besuchstagen am Bewegungsangebot teil.“
• Die Fahrzeit gehört dazu. Wer morgens eine Stunde im Fahrdienst sitzt, kommt nicht ausgeruht an. Das gehört in die Informationssammlung
• Unregelmäßige Besuche. Bei zwei Tagen pro Woche braucht die Evaluation längere Zeiträume als im Heim – und Überprüfungstermine, die auf einen Besuchstag fallen

Mehr zum Angebot selbst steht unter Tagespflege.

Software, Zeit und der Sinn der Sache

„Womit schreibt man das am schnellsten?“ ist eine der häufigsten Fragen – und meist die falsche. Ein Dokumentationsprogramm nimmt Ihnen das Schreiben ab, nicht das Denken. Der zeitraubende Teil ist die Einschätzung, nicht die Eingabe.

Was Programme wirklich erleichtern: Sie halten den Aufbau ein, erinnern an Evaluationstermine, machen Verläufe sichtbar und verhindern, dass Blätter verschwinden. Bei der Formulierung helfen sie nur bedingt.

Wo sie schaden können: Textbausteine und vorgefertigte Kataloge verführen dazu, den Menschen an das Programm anzupassen statt umgekehrt. Wenn drei Bewohner mit unterschiedlichen Erkrankungen dieselbe Formulierung tragen, war es der Katalog, nicht die Beobachtung.

Wenn es um Entlastung geht, liegt der größere Hebel im Strukturmodell mit der SIS. Sein Grundgedanke ist die Beschränkung auf das Abweichende: Was gleich bleibt, wird nicht täglich neu aufgeschrieben. Wo das konsequent umgesetzt wird, sinkt der Aufwand deutlich – wo daneben weiter alles Alte mitgeführt wird, verdoppelt er sich. Siehe SIS & Dokumentation.

Die häufigsten Fehler

• Diagnosen statt Pflegeprobleme. „Diabetes mellitus“ ist kein Pflegeproblem. Der Hilfebedarf beim Blutzuckermessen ist eines
• Keine Ressourcen. Eine Planung nur aus Defiziten führt zu Übernahme und beschleunigt den Abbau
• Ziele, die Tätigkeiten der Pflegekraft beschreiben
• Maßnahmen ohne Häufigkeit und Zeitpunkt
• Abschreiben von Textbausteinen, die nicht zum Menschen passen – erkennt jeder Prüfer sofort
• Keine Evaluation oder eine Evaluation, die nur „unverändert“ sagt, ohne Konsequenz
• Angehörige und Betroffene nicht beteiligt. Ein Ziel, das niemand will, wird nicht erreicht